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Nom et prénom du photographe :

court descriptif des clichés, titre,lieu et date de prise de vues :

Usage des photos

Durée de validité de l'utilisation : mois a compter du
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Date :
lieu

rémunération de Euros

** Pieces jointes : épreuves de la (ou des) photographies faisant l'objet de la présente autorisation signée(s) et datée(s) par mes soins.


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